Ból odcinka lędźwiowego jest częstym problemem, z którym borykają się fizjoterapeuci, którzy pracują z układem mięśniowo-szkieletowym oraz lekarze rodzinni, którzy często widzą pacjenta, jako pierwsi. W badaniach z 2015 roku, przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, obejmujących 609 pacjentów, u 60% osób prezentujących jednocześnie ból pleców i ból w obrębie kończyny dolnej zdiagnozowano rwę kulszową (1). Ze względu na dużą częstość występowania rwy kulszowej i związanego z nią bólu oraz ograniczeń funkcjonalnych, fizjoterapeuci oraz lekarze muszą dokładnie zidentyfikować i zinterpretować objawy pacjenta, odróżniając go od innych patologii.

Niezależnie od tego, czy jesteś fizjoterapeutą świeżo po studiach, czy praktykujesz od wielu lat, czy w ogóle nie masz związku z medycyną prawdopodobnie znasz lub słyszałeś, jak ktoś narzeka na rwę kulszową. 

🤷‍♀️ Ale skąd wiemy, że to na pewno rwa kulszowa? Skąd wiemy, że problem nie dotyczy stawu krzyżowo-biodrowego, biodra lub (nie daj Boże) przerażającego mięśnia gruszkowatego?!

Ten artykuł ma na celu pomóc Ci zrozumieć, czym jest ból korzeniowy, jak się prezentuje, oraz przedstawić objawy, które mogą manifestować się jak rwa kulszowa, gdy w rzeczywistości ich przyczyną jest zupełnie coś innego. Ale najpierw zagłębimy się w definicje, przyczyny i objawy.

🔵 Definicja i objawy

Ból korzeniowy jest spowodowany zapaleniem i/lub uciskiem korzeni nerwu, np. kulszowego (L4-S1) (2). Prowadzi on do nieprawidłowej pobudliwości nerwu, objawiającej się:

🔴 parestezją,

🔴 bólem (ból często pojawia się w pośladku, schodzi w dół nogi i poniżej kolana),

🔴 hiperalgezją (wzmożona reakcja bólowa na bodziec, który w normalnych warunkach powoduje doznania bólowe) lub

🔴 allodynią (reakcja bólowa na bodziec, który w normalnych warunkach nie powoduje doznań bólowych).

Stan ten różni się od radikulopatii lędźwiowej, która również jest problemem z korzeniami nerwów, ale powoduje utratę ich funkcji. Oznacza to zmniejszenie przewodzenia impulsów, które może objawiać się niedoczulicą, znieczuleniem, słabym/brakiem odruchów, osłabieniem siły mięśniowej i/lub osłabieniem czucia.

🆘 Niestety, pacjenci nie zawsze mieszczą się w tych prostych kategoriach i podziałach, dlatego nierzadko zdarza się, że wykazują cechy obu stanów, takie jak bolesna radikulopatia (3).

👉 Ważne jest, aby pamiętać, że prawdziwy ból korzeniowy jest niezwykle niepokojącym oraz bolesnym stanem i często budzi u pacjentów silny lęk (4).

👉 Do czynników ryzyka, mogących powodować pojawienie się bólu korzeniowego, należą:

Czynniki pośrednie:

• Palenie
• Otyłość
• Długotrwała praca w pochyleniu
• Długotrwała pozycja siedząca
• Stres psychiczny

Czynniki bezpośrednie:

• Uszkodzenie dysku
• Stenoza kanału kręgowego
• Kręgozmyk
• Nowotwory

Chociaż nie jest to wyczerpująca lista, należy je wziąć pod uwagę, jako część kompleksowej oceny obejmującej badanie subiektywne i fizykalne.

🔵 Jak diagnozowana jest rwa kulszowa?

Rozpoznanie rwy kulszowej opiera się na obrazie klinicznym, obejmującym subiektywne objawy pacjenta oraz wyniki badania fizykalnego. Nie ma specyficznego testu na rwę kulszową, ale połączenie pozytywnych wyników wielu testów zwiększa prawdopodobieństwo poprawnej diagnozy (5). Obrazowanie jest rzadko wymagane do jej postawienia, chyba że podejrzewa się bardziej złowrogą patologię lub jeśli pacjent nie zareagował na leczenie zachowawcze zgodnie z oczekiwaniami (2). Jeśli jednak badania zostały już wykonane i możesz pokazać je specjaliście, to zdecydowanie weź je ze sobą na wizytę.

🔵 Objawy rwy kulszowej:

• ból korzeniowy
  • ból pośladka
  • ból odcinka lędźwiowego, lędźwiowo-krzyżowego jednostronny
  • ból w rejonie guza kulszowego
  • ból w rzucie mięśnia dwugłowego uda
  • ból w dole podkolanowym
  • ból łydki, Achillesa, pięty, rozcięgna podeszwowego
• niedoczulica lub brak czucia;
• mrowienie, cierpnięcie obszarów unerwianych przez dany korzeń;
• osłabienie/utrata siły mięśniowej;
• brak lub osłabienie odruchów ścięgnistych;
• zmusza do przyjęcia jednej bezbolesnej pozycji
• ból ostry, nasila się podczas kichania, kasłania, śmiechu, przy testach naciągających nerw.

👉 Nie każdy jednak ból odcinka lędźwiowego musi oznaczać rwę kulszową. Nawet jeśli rzutuje na kończynę dolną.

🔵 Jakie inne przyczyny mogą ją imitować?

• Zmiany zwyrodnieniowe i reumatyczne
• Zwężenie (stenoza) kanału kręgowego
• Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
• Kręgozmyk
• Procesy zapalne, choroby metaboliczne, naczyniowe
• Niektóre nowotwory

👉 Żeby więc można było postawić diagnozę rwy kulszowej, muszą wystąpić oprócz BÓLU także objawy neurologiczne:

• obniżenie siły mięśniowej
• zaburzenia czucia powierzchownego
• obniżenie odruchów ścięgnistych

👉 Fizjoterapeuta przeprowadzając wywiad medyczny na pierwszej wizycie zawsze szczegółowo pyta o objawy pacjenta. Jeżeli w wywiadzie pacjent wspomina, że ma poniższe kłopoty:

• czuje, że noga jest słabsza
• potyka się
• kuleje, na problemy z chodzeniem
• nie czuje jakiegoś obszaru skóry tak dobrze, jak po drugiej stronie, ma zaburzenia czucia,

to jest to każdorazowo wskazanie do wykonania badania neurologicznego dla potrzeb fizjoterapii i może świadczyć o rzeczywistej radikulopatii.

Podsumowując:

🔵 Czy rwa kulszowa występuje rzeczywiście tak często, jak nam się wydaje?

Trzeba wyraźnie powiedzieć, że nie każdy ból, który promieniuje do nogi jest rwą kulszową. Myślę, że diagnoza ta jest nadużywana, czasami przez samych pacjentów, a zdarza się, że także przez specjalistów lekarzy, czy fizjoterapeutów.

Za każdym razem należy przeprowadzić dokładny wywiad medyczny i badanie fizykalne, żeby stwierdzić, czy mamy do czynienia z rzeczywistymi objawami neurologicznymi, czy tylko i wyłącznie z bólem.

A więcej informacji o bólu też będzie, ale innym razem 😉

1. Konstantinou, K., Dunn, K., Ogollah, R., Vogel, S. and Hay, E., 2015. Characteristics of patients with low back and leg pain seeking treatment in primary care: baseline results from the ATLAS cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders, 16(1).
2. Jensen, R., Kongsted, A., Kjaer, P. and Koes, B., 2019. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, p.l6273.
3. https://medium.com/@thomas_jesson/radiculopathy-radicular-pain-and-referred-pain-what-are-we-talking-about-really-2a34941825d0
4. Ryan, C. and Roberts, L., 2019. ‘Life on hold’: The lived experience of radicular symptoms. A qualitative, interpretative inquiry. Musculoskeletal Science and Practice, 39, pp.51-57.
5. Tawa, N., Rhoda, A., Diener, I., 2017. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskeletal Disorders 18. https://doi.org/10.1186/ s12891-016-1383-2